Par la présente, je prête à Secours Tiers-Monde la somme de ___________$ comme prêt à fonds perdus.

Je m'engage à laisser cette somme à Secours Tiers-Monde pour une période d'un an, renouvelable selon le cas. Les intérêts de ce prêt me seront remboursés à la fin de chaque année _______, ou laissés à Secours Tiers-Monde comme don pour aider des enfants ________ selon mon choix ou selon les besoins les plus urgents. Dans ce dernier cas, Secours Tiers-Monde s'engage à me remettre des reçus officiels aux fins d'impôt pour le montant des intérêts reçus chaque année.

Secours Tiers-Monde s'engage aussi à me prévenir environ quinze (15) jours avant la date d'échéance du placement afin de décider si je renouvelle ou non ce prêt pour une autre année.

L'argent prêté sera placé dans un dépôt à terme ou placement garanti ou dans l'achat d'obligations d'épargne du Canada ou du Québec. Il va sans dire que le capital doit être garanti.

Si je décède avant la date d'échéance du prêt ou si la fin du prêt arrive et que je n'ai pas le temps ou la capacité de renouveler ce prêt, je lègue cette somme de ________$ plus les intérêts courus comme don à Secours Tiers-Monde qui s'engage à remettre les reçus aux fins d'impôts au nom de la succession_______________________________________________
ou au notaire _________________________________________________.

Signé à _________________ ce ______________jour du mois de ____________ 200__.

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                        Président                                                              Bienfaiteur (trice)
       Secours Tiers-Monde Québec Inc.

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                            Témoin